КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дата составления доклада:_____/_____/____

Число  Месяц  Год

Номер доклада об инцидентах: I - __________________

Сотрудник(и), подготовивший(ие) доклад: ____________________________________

____________________________________

Территориальное отделение: ____________________________________

БЛАНК ДОКЛАДА ОБ ИНЦИДЕНТАХ

Если места на бланке окажется недостаточно, просьба использовать дополнительные листы. Используйте также дополнительные листы для любой дополнительной информации, не включенной в вопросы, и укажите источник информации. Этот бланк рассчитан на одного свидетеля или на другой источник информации. В случае выявления нескольких потерпевших следует добавить приложения по каждому потерпевшему.

1. Краткое изложение дела на основании всей имеющейся информации

Укажите подробности, включая места, даты, время, обстоятельства и т. д.

2. Установление личности свидетелей

2.1 Фамилия: _________________________________ Имя: ___________________________________________

(или воспользуйтесь идентификационным номером, а фамилия данного лица храните в другом месте)

2.2 Номер вопросника: __________________ Дата проведения опроса: _________________________________

2.3 Фамилия: _________________________________ Имя: ___________________________________________

2.4 Номер вопросника: _____________________ Дата проведения опроса: ______________________________

2.5 Фамилия: _________________________________ Имя: ___________________________________________

2.6 Номер вопросника: __________________ Дата проведения опроса: _________________________________

(Приложить другие листы для следующих свидетелей)

2.7 Достоверность информации:

3. Первый потерпевший (если сведения содержатся в вопроснике, просьба указать номер вопросника
_________________ , в котором они могут находиться. При наличии нескольких свидетелей просьба приложить дополнительные страницы 3–7)

А. Общая информация

3.1 Фамилия: __________________________________ Имя: _________________________________________

3.2 Пол: мужской q женский q (пометить в клетке)

3.3 Дата рождения: число _______________________месяц _______________________ год ______________

Приблизительный возраст во время проведения опроса: ____________________

3.4 Место рождения: _________________________________________________________________________

(поселок/город, провинция/округ/штат, другие ориентиры)

3.5 Настоящее место жительства и телефон (если отличаются от указанных выше):



3.6 Адрес, по которому можно связаться с потерпевшим (если он отличается от указанного выше):

3.7 Гражданское/семейное положение:

холост/не замужем q женат/замужем q в разводе q раздельное проживание q вдовец/вдова q

(нужное пометить в клетке)

3.8 Сведения о семье (количество детей и иждивенцев – по возможности указать имена и возраст):

3.9 Род занятий или профессия (уточнить):

ремесленник q фермер q государственный служащий q жуналист q торговец q
военнослужащий q лицо свободной профессии q учащийся q безработный q прочее q

(пометить в клетке наиболее подходящее)

3.10 Образование:

начальное q среднее q высшее q аспирантура q

(пометить в клетке наивысший достигнутый уровень образования)

Названия школ и высших учебных заведений, в которых обучались:

3.11 Принадлежность к политическим организациям или политические симпатии потерпевшего:

3.12 Членство в других организациях/поддержка других организаций (уточнить):

q Студенческая ассоциация:

q Общественная ассоциация:

q Группа по правам человека:

q Крестьянское движение:

q Политическая партия:

q Народное движение:

q Религиозная община:

q Профсоюз:

q Молодежная группа:

q Прочее:

3.13 Прочие замечания/ прочая информация о потерпевшем:






В. Инцидент

4. Что произошло с указанным выше потерпевшим:

4.1 Дата и время нарушения:

число ____________ месяц ____________ _од ____________ время ____________

4.2 Место: __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(поселок/город/община, департамент/провинция – по возможности, ук_ажите точное место или точный адрес)

4.3 Обстоятельства инцидента:

Изложение фактов (например: в случае ареста – как это происходило; в случае убийства – описание убийства; в случае исчезновения – обстоятельства захвата или место, где данного человека видели последний раз и куда он/она направлялись, и т. д.; в случае угрозы или вымогательства охарактеризовать эти случаи; если речь идет о перемещенном лице, указать причину его/ее отъезда?)

4.4 Нарушение:

(вкратце указать элементы нарушения и охаратеризовать виновное в нарушении лицо)

q Арест:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7, ниже, и укажите конкретных лиц в подпунктах а), b) и т.д. п. 4.7):

q Другие виды задержания:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Изнасилование:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды пыток:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды жестокого обращения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Покушение на убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Исчезновение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободу ассоциации:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободное выражение мнения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Угроза:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Кража имущества:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие формы преследования:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Дискриминационное поведение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Прочее:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

4.5 Сколько человек были виновны в нарушениях во время этого происшествия?

1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6–10 q 11–15 q свыше 16 q

4.6 Можете ли Вы опознать кого-либо из этих нарушителей? да q нет q

Почему Вы считаете, что они являются военнослужащими, полицейскими или иным образом связаны с государственными органами?







4.7 Фамилия/имя ...................................................Связь с государственными органами

(или другие отличительные признаки)............... (например, армейское подразделение, полиция и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

4.8 Как были одеты нарушители? в форме q в штатском q

Если они были в форме, то какого цвета: хаки q желтовато-зеленого q голубого q черного q

Сапоги: да q нет q

Каска: да q нет q

Маска: да q нет q

Другая отличительная одежда или знаки отличия:

4.9 Как нарушители попали на место происшествия?

пешком q на мотоцикле q на полицейском автомобиле q в армейской машине q
на другом служебном автомобиле q на такси q на личном автомобиле q

Характеристики автомобиля [тип (например, джип), марка, цвет, знаки различия, государственный номер]

4.10 Какое оружие у них имелось?

4.11 Была ли у них рация или другие средства связи? да q нет q

4.12 Разговаривали ли они между собой? да q нет q

Если да, то упоминали ли они какие-нибудь фамилии или иные отличительные признаки?

4.13 Кто отдавал приказы?

4.14 Сколько человек пострадали в результате одних и тех же нарушений во время этого инцидента?

1 q 2 q 3 q 4 q 5 q 6–10 q 11–15 q свыше 16 q

4.15 Можете ли Вы назвать кого-либо из этих потерпевших?

Фамилия/имя ........................................................ Средство установления контакта

(или другие отличительные признаки) ...............(адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

4.16 Были ли другие свидетели (помимо потерпевших)? да q нет q

Можно ли установить с ними контакт? да q нет q

(Приложите их изложение этих событий в другом вопроснике)

4.17 Фамилия/имя ................................................Средство установления контакта

(или другие отличительные признаки) ..............(адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

С. Арест

5. В случае ареста был ли предъявлен ордер на арест? да q нет q

Какой ордер на арест был предъявлен?

5.1 Приведенные властями основания для ареста/какие обвинения были предъявлены задержанному?

(Указать деяния, в совершении которых обвинялся задержанный) Когда?

5.2 Предъявлялось ли потерпевшему официальное обвинение? да q нет q

Если предъявлялись, указать конкретные элементы предъявленного ему/ей обвинения:

Выносился ли потерпевшему приговор? да q нет q

Если выносился, указать даты вынесения:

5.3 Встречался ли потерпевший с адвокатом после ареста? да q нет q

Если встречался, указать его/ее имя и адрес:

5.4 Название и точное место нахождения центра для содержания под стражей задержанных:

5.5 Другие задержанные, которые могут быть опознаны:

Фамилия/имя ........................................................ Средства установления связи с семьей

(или другие отличительные признаки) ............. (адрес и т.д.)

a. _____________________________________ _________________________________________________

b. _____________________________________ _________________________________________________

c. _____________________________________ _________________________________________________

d. _____________________________________ _________________________________________________

e. _____________________________________ _________________________________________________

5.6 Дата освобождения: число ___________________ месяц __________________ год ________________

D. Пытки/жестокое обращение

6. Когда потерпевший подвергался пыткам/жестокому обращению?

q Во время ареста

q Во время перевози

q Во время нахождения в залючении

q Во время допроса

q В иных случаях (указать)

6.1 Точно описать харатер, продолжительность и частоту пыток:

Попытайтесь подробно охаратеризовать вид пытки, например:

Избиение q по голове q по ногам q по рукам q по другим частям тела q