КОНФИДЕНЦИАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Дата составления отчёта:_____/_____/____

Число  Месяц  Год

Номер вопросника-доклада о проведении опроса: B - __________________

Сотрудник(и), подготовивший(ие) доклад: ____________________________________

____________________________________

Территориальное отделение: ____________________________________

Дата проведения опроса: _____/_____/____

Число  Месяц  Год 

ВОПРОСНИК - ФОРМУЛЯР ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА

Введение к опросу

Проводящий(ие)опрос должен (должны) представиться
Проводящий опрос должен объяснить цель опроса
Проводящий опрос должен объяснить значение опроса в процессе установления фактов.

Проводящий опрос должен заручиться соответствующим согласием на проведение опроса, например, как минимум, он должен заверить опрашиваемого в том, что вся сообщенная им информация будет носить конфиденциальный характер, если не будет дано разрешение на ее разглашение.

Если места на бланке окажется недостаточно, просьба использовать дополнительные листы. Используйте также дополнительные листы для любой дополнительной информации, не включенной в вопросы, и укажите источник информации. Этот бланк рассчитан на одного свидетеля или на другой источник информации. В случае выявления нескольких потерпевших следует добавить приложения по каждому потерпевшему.

1. Краткое изложение дела на основании показаний свидетеля

Укажите подробности, включая места, даты, время, обстоятельства и т. д.

1.1 Согласен ли потерпевший/источник информации/свидетель с тем, что представленная информация

q       может быть использована для принятия мер совместно с органами власти или

q       может быть разглашена в публичных докладах?

Можно ли  указать их фамилии?   q да q нет

2. Информация о личности свидетеля

2.1  Фамилия: ________________________________ Имя: ___________________________________________

(или воспользуйтесь идентификационным номером, а фамилию данного лица храните в другом месте)

2.2  Пол:  (пометить в клетке) q       мужской q       женский

2.3 Дата рождения:                  число ___________________ месяц ________________ год ________________

Приблизительный возраст во время проведения опроса:

2.4  Место рождения: _________________________________________________________________________

(поселок/город, провинция/округ/штат, другие ориентиры)

2.5 Настоящее место жительства:



2.6 Имеется ли телефон? (указать номер:) _________________________________________________________
2.6.1  Это Ваш личный телефон               q 
Или он принадлежит другому лицу?      q Кому? ______________________________________

2.7 Адрес, по которому с Вами можно связаться (если он отличается от укаазанного выше):

2.8 Способы поддержания связи проводящего опрос со свидетелем:

2.9 Гражданское/семейное положение:

холост/не замужем  q женат/замужем  q в разводе  q раздельное проживание  q вдовец/вдова  q

(нужное пометить в клетке)

2.10 Сведения о семье (количество детей и иждивенцев – по возможности указать имена и возраст):




2.11 Род занятий или профессия (уточнить):

ремесленник  q фермер  q государственный служащий  q журналист  q торговец  q военнослужащий  q лицо свободной профессиии  q учащийся  q безработный  q прочее  q

(наиболее подходящее пометить в клетке)

2.12 Образование:

начальное  q среднее  q высшее  q аспирантура  q

(пометить в клетке наивысший достигнутый уровень образования)

Названия школ и высших учебных заведений, в которых обучались:

2.13 Документ, удостоверяющий личность:

Вид: _____________________________________________________ Номер: _____________________________________________

2.14 Связь с потерпевшим:

q свидетель является потерпевшим
q свидетель был очевидцем нарушения
q свидетель обладает косвенной информацией

q свидетель является родственником потерпевшего

q прочие отношения (уточнить)

2.15 Есть ли у Вас особые замечания относительно источника(ов) информации?

3. Первый потерпевший (если это не свидетель, а другое лицо; если есть несколько потерпевших, приложите дополнительные страницы 3–7)

А. Общая информация

3.1 Фамилия: __________________________________________________ Имя: ___________________________________________

3.2 Пол: мужской q женский q (пометить в клетке)

3.3 Дата рождения: число ________________ месяц ________________ год ________________

Приблизительный возраст во время проведения опроса: _______________________________

3.4 Место рождения: ___________________________________________________________________________________________

(поселок/город, провинция/округ/штат, другие ориентиры)

3.5 Настоящее место жительства и телефон (если отличаются от указанных выше)

3.6 Адрес, по которому можно связаться с потерпевшим (если он отличается от указанного выше):

3.7 Гражданское/семейное положение:

холост/не замужем q женат/замужем q в разводе q раздельное проживание q вдовец/вдова q

(нужное пометить в клетке)

3.8 Сведения о семье (количество детей и иждивенцев – по возможности указать имена и возраст):

3.9 Род занятий или профессия (уточнить):

ремесленник q фермер q государственный служащий q журналист q коммерсант q военнослужащий q лицо свободной профессии q учащийся q безработный q прочее q

(пометить в клетке наиболее подходящее)

3.10 Образование:

начальное q среднее q высшее q аспирантура q

(пометить в клетке наивысший достигнутый уровень образования)

Названия школ и высших учебных заведений, в которых обучались:

3.11 Принадлежность к политическим организациям или политические симпатии потерпевшего:

3.12 Членство в других организациях/поддержка других организаций (уточнить):

q Студенческая ассоциация:

q Общественная ассоциация:

q Группа по правам человека:

q Крестьянское движение:

q Политическая партия:

q Народное движение:

q Религиозная община:

q Профсоюз:

q Молодежная группа:

q Прочее:

3.13 Прочие замечания/ прочая информация о потерпевшем:




В. Инцидент

[В случае нескольких инцидентов укажите самый ранний из них и приложите дополнительные листы (с. 4–7) для остальных инцидентов]

4. Что произошло с указанным выше потерпевшим:

4.1 Дата и время нарушения:

число _________________ месяц ____________________ год _______________________ время ___________________

4.2 Место:_____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(поселок /город/община, департамент/провинция – по возможности укажите точное место или точный адрес)

4.3 Обстоятельства инцидента:

Изложение фактов (например, в случае ареста –как это происходило; в случае убийства – описание убийства; в случае исчезновения – обстоятельства захвата или место, где данного человека видели последний раз и куда он/она направлялись и т. д.; в случае угрозы или вымогательства охарактеризовать эти случаи; если речь идет о перемещенном лице, указать причину его/ее отъезда?)

4.4 Очевидное нарушение:

(вкратце указать элементы нарушения и охаратеризовать виновное в нарушении лицо)

q Арест:
Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7, ниже, и укажите конретных лиц в подпунктах а), b) и т. д. п. 4.7):

q Другие виды задержания:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Изнасилование:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды пыток:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие виды жестокого обращения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Покушение на убийство:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Исчезновение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободу ассоциаций:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Нарушение права на свободное выражение мнения:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Угроза:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п 4.7):

q Кража имущества:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Другие формы преследования:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

q Дисриминационное поведение:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

Прочее:

Нарушитель/нарушители (используйте перечень в п. 4.7):

4.5 Сколько человек были виновны в нарушениях во время этого инцидента?<