CONFIDENTIEL
Date du rapport (J, M, A) :__________
Numéro du questionnaire-rapport d'entretien : Q-__________
Auteur(s) du rapport :_______________________________
_______________________________
Bureau local :_______________________________
Date de l'entretien (J, M, A) :__________
QUESTIONNAIRE-FORMULAIRE D'ENTRETIEN
Présentation de l'entretien
Le ou les interviewer(s) commence(nt) par se présenter
L'interviewer expliquera le but de l'entretien
L'interviewer expliquera l'importance de l'entretien dans le processus
d'établissement des faits.
L'interviewer obtiendra l'accord de réaliser l'entretien, et par
exemple, au minimum, il rassurera la personne interrogée quant à
la confidentialité des informations transmises, sauf autorisation.
Veuillez utiliser des feuillets supplémentaires en cas de manque de place. Veuillez ajouter également des feuillets pour toute information non prévue dans les questions, en indiquant sa source. Ce formulaire a été prévu pour un seul témoin ou autre source. Si plus d'une victime est identifiée, on joindra une annexe pour chaque victime.
1. Résumé de l'affaire selon le récit du témoin
Veuillez indiquer les détails : lieux, dates, heures, circonstances,
etc.
1.1 La victime, la source ou le témoin accepte que ses informations
:
Son nom peut-il être cité ?
oui/non
2. Informations personnelles concernant le témoin
2.1 Nom : Prénom(s) :
(ou employer un numéro d'identification et conserver le nom dans un autre
lieu)
2.2 Sexe : Masculin Féminin (cocher la case correspondante)
2.3 Date de naissance : jour mois année
Âge approximatif lors de l'entretien :
2.4 Lieu de naissance
(village/ville, province/canton/État, autres indications)
2.5 Adresse actuelle :
2.6 Avez-vous le téléphone ? (numéro)
2.6.1 S'agit-il de votre propre téléphone ?
De celui d'une autre personne ? Nom :
2.7 Adresse de contact (si différente de celle ci-dessus) :
2.8 Moyens par lesquels l'interviewer pourra demeurer en contact avec le témoin
:
2.9 Situation de famille :
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e)
Veuf(ve)
(cocher la case la plus appropriée)
2.10 Détails familiaux (nombre d'enfants et de personnes à charge;
si possible, noms et âges) :
2.11 Emploi ou profession (veuillez préciser) :
Artisan Agriculteur Fonctionnaire Journaliste Commerçant
Militaire Profession libérale Étudiant Chômeur Autre
(cocher la case la plus appropriée)
2.12 Éducation :
Primaire Secondaire Supérieure Troisième cycle
(cocher la case correspondant au plus haut niveau atteint)
Noms des écoles et universités fréquentées :
2.13 Pièce d'identité :
Type : Numéro :
2.14 Lien avec la victime :
Le témoin est la victime
Le témoin dispose de preuves directes de la violation
Le témoin dispose d'informations indirectes
Le témoin est apparenté à la victime
Autres relations (veuillez spécifier) :
2.15 Commentaires éventuels concernant la source d'informations :
3. Première victime (si elle est différente
du témoin; s'il existe plusieurs victimes, veuillez joindre des exemplaires
supplémentaires des pages 3 à 7)
A. Généralités
3.1 Nom : Prénom :
3.2 Sexe Masculin Féminin (cocher une case)
3.3 Date de naissance : jour____ mois_____ année_____
Âge approximatif lors de l'entretien : _____
3.4 Lieu de naissance :
(village/ville, province/canton/État, autres indications)
3.5 Adresse et téléphone actuels (si différents de ci-dessus)
:
3.6 Adresse à laquelle la victime peut être contactée (si
différente de ci-dessus)
3.7 Situation de famille :
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e)
Veuf(ve)
(cocher la case la plus appropriée)
3.8 Détails familiaux (nombre d'enfants et de personnes à charge;
si possible, noms et âges) :
3.9 Emploi ou profession (veuillez préciser) :
Artisan Agriculteur Fonctionnaire Journaliste Commerçant
Militaire Profession libérale Étudiant Chômeur Autre
(cocher la case la plus appropriée)
3.10 Éducation :
Primaire Secondaire Supérieure Troisième cycle
(cocher la case correspondant au plus haut niveau atteint)
Noms des écoles et universités fréquentées :
3.11 Affiliation ou sympathies politiques de la victime :
3.12 Appartenance ou soutien d'autres organisations (veuillez préciser)
:
Association étudiante :
Association communautaire :
Association de droits de l'homme :
Mouvement paysan :
Parti politique :
Mouvement populaire :
Communauté religieuse :
Syndicat :
Mouvement de jeunesse :
Autre :
3.13 Autres commentaires et informations concernant la victime :
B. L'incident
(si plusieurs incidents se sont produits, veuillez indiquer ici le premier survenu
dans le temps, et joindre des exemplaires supplémentaires des pages 4
à 7 pour les autres incidents)
4. Qu'est-il arrivé à la victime désignée ci-dessus
?
4.1 Date et heure de la violation :
jour : mois : année : heure :
4.2 Lieu :
(village/ville/communauté, département/province - lieu et adresse
exacts, si possible)
4.3 Circonstances de l'incident :
Récit des faits (par exemple, en cas d'arrestation : comment s'est-elle
produite ? en cas de meurtre : description du meurtre; en cas de disparition
: circonstances de l'enlèvement ou lieu où la personne a été
vue pour la dernière fois, lieu où elle se rendait, etc.; en cas
de menaces ou d'extorsions, les décrire; si la violation concerne une
personne déplacée, raisons de son départ)
4.4 Violation apparente :
(veuillez indiquer brièvement les éléments de la violation
et la nature de la personne responsable)
Arrestation :
Auteur(s) (veuillez utiliser la liste figurant au point 4.7 et identifier la
personne comme 4.7.a, b, etc.) :
Autre détention :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Viol :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Autre torture :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Autres sévices :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Meurtre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Tentative de meurtre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Disparition :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Violation de la liberté d'association :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Violation de la liberté d'expression :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Menaces :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Vol de biens privés :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Autre forme de persécution :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Conduite discriminatoire :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
Autre :
Auteur(s) (utiliser la liste en 4.7) :
4.5 Combien de personnes ont-elles participé aux violations au cours
de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus
4.6 Pouvez-vous identifier certains de ces auteurs ? oui non
Pourquoi pensez-vous qu'il s'agit de militaires, de policiers, ou qu'ils sont
autrement associés au gouvernement ?
4.7 Nom-prénom Lien avec le gouvernement
(ou autre identification) (unité militaire, police, etc.)
a.____________________________
____________________________________
b.____________________________
____________________________________
c.____________________________
____________________________________
d.____________________________
____________________________________
e.____________________________
____________________________________
4.8 Comment les auteurs étaient-ils vêtus ? Uniforme Habits civils
Si uniforme, couleur : Kaki Vert olive Bleu Noir
Bottes : oui non
Casque : oui non
Masque : oui non
Autres vêtements ou insignes distinctifs :
4.9 Comment les auteurs sont-ils parvenus sur les lieux de l'incident ?
à pied
en motocyclette
dans un véhicule de police
dans un véhicule militaire
dans un autre véhicule officiel
en taxi
dans un véhicule privé
Caractéristiques du véhicule (type, par exemple 4x4; marque;
couleur; insignes; immatriculation) :
4.10 Portaient-ils des armes ? oui/non
Si oui, lesquelles ?
4.11 Portaient-ils des émetteurs-récepteurs ou autres appareils
de télécommunications ? oui/non
4.12 Parlaient-ils entre eux ? oui/non
Si oui, ont-ils mentionné des noms ou autres appellations distinctives
?
4.13 Qui donnait les ordres ?
4.14 Combien de personnes ont-elles été victimes des mêmes
violations au cours de cet incident ?
1 2 3 4 5 6-10 11-15 16 et plus
4.15 Pouvez-vous identifier certaines de ces autres victimes ?
Nom-prénom
Moyen de contact
(ou autre identification)
(adresse, etc.)
a.____________________________
____________________________________
b.____________________________
____________________________________
c.____________________________
____________________________________
d.____________________________
____________________________________
e.____________________________
____________________________________
4.16 Y avait-il d'autres témoins (autres que les victimes) ?
Est-il possible de les contacter ? oui/non
(Veuillez joindre leur version des événements sur un autre questionnaire)
4.17 Nom-prénom
Moyen de contact
(ou autre identification)
(adresse, etc.)
C. Arrestation
5. Si une arrestation a été effectuée, y avait-il un mandat
d'arrêt ?
oui/non
Quel type de mandat d'arrêt ?
5.1 Motifs fournis par les autorités pour l'arrestation - quelles sont
les accusations portées contre la personne arrêtée ? (préciser
les actes dont la personne est accusée) Quand ?
5.2 La victime a-t-elle été officiellement inculpée ?
oui/non
En ce cas, indiquer les détails précis des accusations portées
contre elle :
La victime a-t-elle été condamnée ? oui/non
En ce cas, indiquer les dates :
5.3 La victime a-t-elle rencontré un avocat depuis son arrestation ?
oui/non
En ce cas, indiquer ses nom et adresse :
5.4 Nom et localisation apparente du lieu de détention :
5.5 Autres détenus pouvant être identifiés :
Nom-prénom Moyen de contacter les familles
(ou autre identification) (adresse, etc.)
a.____________________________
____________________________________
b.____________________________
____________________________________
c.____________________________
____________________________________
d.____________________________
____________________________________
e.____________________________
____________________________________
5.6 Date de libération : jour :_____ mois :_____ année :_____
D. Torture, sévices
6. À quel moment les tortures ou sévices ont-ils été
commis ?
au moment de l'arrestation
pendant le transport
au cours de la détention
au cours de l'interrogatoire
autre (préciser) :
6.1 Décrire avec précision la nature, la durée et la fréquence
des tortures.
On s'efforcera de fournir des détails sur les types de tortures, par
exemple :
Coups à la tête aux pieds aux mains autres
De poing de matraque de crosse autres
Restriction de mouvements Suspension Asphyxie
Chocs électriques Agression sexuelle ou autre forme de violence sexuelle
Menaces envers la famille Simulacre d'exécution
Isolement Durée, lieu :
Bruit excessif lumière odeurs
Autres (préciser) :
6.2 Un motif pour les tortures a-t-il été fourni ? oui/non
En ce cas, lequel ?
6.3 Avez-vous été interrogé au cours des tortures ? oui/non
6.4 Personnel y ayant participé :
Sécurité Militaires Nombre :
Qui a fait quoi ? (indiquer les noms si possible)
6.5 Constate-t-on des conséquences physiques ou psychologiques manifestes
des tortures à la date (j : m : a : ) où l'on voit la victime
? oui/non
En ce cas, lesquelles ?
6.5.1 La victime a-t-elle besoin de soins médicaux ? oui/non
En ce cas, de quelle sorte ?
6.6 De l'avis de la source d'information, quelles raisons les autorités
ont-elles pour avoir commis la violation, et quelles activités de la
victime pourraient-elles avoir réellement motivé les autorités
pour la commettre ?
6.7 Conditions d'emprisonnement au centre de détention (par exemple,
isolement cellulaire, droit de visite et de correspondance, quantité
et qualité de la nourriture, accès à l'air libre et à
l'exercice, nombre de détenus par cellule) :
6.8 La victime ou sa famille ont-elles précédemment subi d'autres
violations ?
oui/non
En ce cas, de quel type ?
6.9 De l'argent a-t-il été remis aux autorités ? oui/non
Ou les autorités ont-elles réclamé de l'argent pour interrompre
ou prévenir une violation, ou pour améliorer le traitement de
la victime ?oui non
Combien d'argent a-t-il été remis ? Combien a-t-il été
réclamé ?
6.10 Des blessures ont-elles été infligées ? oui/non
En ce cas, préciser :
6.11 Quelle est la situation réelle de la victime ?
6.12 Situation réelle de sa famille et de ses proches :
Ont-ils été menacés, persécutés, harcelés
? oui/non
Ou ont-ils subi d'autres violations ? oui/non
En ce cas, préciser :
E. Renseignements divers
7. Le témoin (oui/non), la victime (oui/non,)
et/ou une autre personne (oui/non) ont-ils ou elles rapporté le cas aux
autorités ?
7.1 En ce cas, à quelles autorités ?
aux autorités responsables de la violation (préciser)
police autorités judiciaires : procureur juge d'instruction tribunal
médiateur autres
7.2 Le témoin et/ou la victime ont-ils rapporté le cas à
une organisation non-gouvernementale ou autre organisation intergouvernementale
? oui/non
En ce cas, préciser :
7.3 La ou les organisation(s) a-t-elle ou ont-elles entrepris une action ?
En ce cas, préciser :
7.4 Quelles sont les attentes de la source d'information, du témoin
ou de la victime envers le fonctionnaire ou la mission de droits de l'homme
?
7.5 Le fonctionnaire a-t-il entrepris des actions :
Auprès des autorités responsables de la violation ?
oui/non
Auprès de la police ?
oui/non
Après des autorités judiciaires : procureur
oui/non
juge d'instruction
oui/non
tribunal
oui/non
Auprès du médiateur
oui/non
Auprès de toute autre personne (préciser)
oui/non
Quel type d'actions ?
7.6 Réactions obtenues des autorités
a) autorités responsables de la violation
b) police
c) autorités judiciaires
d) autres autorités (préciser)
7.7 Le présent rapport comporte-t-il des annexes ? oui/non
En ce cas, préciser :
7.8 Autres commentaires :
Une fois l'entretien terminé, et après que ce formulaire d'entretien
aura été complété, si le témoin ou la victime
est toujours accessible est en mesure de revenir au bureau, l'interviewer pourra,
si possible et dans les limites imposées par la sécurité,
relire tout ce qui figure dans le questionnaire, et demander si les renseignements
sont exacts ou s'il convient d'y apporter des corrections. Si le témoin
ou la victime se déclare d'accord avec ces renseignements, l'interviewer
pourra lui demander s'il ou elle souhaite signer ce document, ou y apposer l'empreinte
de son pouce, ci-dessous :
Ce formulaire reproduit fidèlement ma déclaration.
__________________________________________
(signature ou empreinte du pouce)
Date : J__ M__ A__
__________________________________________
Coordinateur : (signature)
Date d'envoi du rapport au bureau central : J__ M__ A__